Trente-huit recommandations pour prévenir une autre tragédie
JUSTICE. Au terme de son enquête publique sur les décès de la sergente Maureen Breau et d’Isaac Brouillard Lessard survenus le 27 mars 2023 à Louiseville, la coroner Me Géhane Kamel conclut que ce drame aurait pu être évité et que « plusieurs drapeaux rouges étaient présents et n’ont pas été considérés. Ces drapeaux rouges remontent bien avant l’intervention des policiers des 24 et 27 mars 2023. »
Afin qu’une telle tragédie ne se reproduise plus, le rapport de plus d’une centaine de pages comprend 38 recommandations à l’intention des ministères de la Santé et des Services sociaux, de la Sécurité publique, de la Justice et de l’Enseignement supérieur; de même qu’au Directeur des poursuites criminelles et pénales, à l’École nationale de police du Québec, à la Commission d’examen des troubles mentaux, à la Sûreté du Québec et enfin, au Collège des médecins du Québec.
Me Kamel souligne qu’il est navrant de constater qu’autant de ressources aient été mobilisées autour d’Isaac Brouillard Lessard, avec si peu de communication concertée entre les divers intervenants au fil des années. « Ce travail en silo est en fait la trame de fond de tout l’historique qui a entouré la prise en charge de M. Brouillard Lessard et qui a contribué à son décès et au décès de Mme Breau », écrit la coroner dans sa conclusion.
« Le suivi par un gestionnaire de cas aurait été plus qu’utile pour éviter les ratés de communications interétablissements et même au sein d’un même établissement. La dernière année précédant la soirée fatidique a été ponctuée d’un suivi minimal par l’équipe SIM (suivi intensif dans le milieu) et d’un suivi psychiatrique marginal (rappelons qu’il n’a pas été vu pendant au moins cinq mois). »
Rappelant qu’un appel sur deux au service 911 est logé pour une composante de nature sociale, la coroner souligne que « le manque de ressources est un problème réel, mais les structures de suivis pour les personnes qui sont réfractaires le sont encore plus. »
Bien que 16 des 38 recommandations concernent le ministère de la Santé et des Services sociaux, Me Kamel en adresse aussi aux autorités policières. « Les policiers sont fréquemment en première ligne d’intervention. Ils auront besoin de soutien tangible. Leurs interventions doivent viser la prise en charge optimale des personnes dont l’état mental est perturbé. Pour atteindre cet objectif, la collaboration avec des professionnels de la santé et des services sociaux devra être bien présente », écrit-elle dans son rapport.
La coroner interpelle également l’École nationale de police du Québec et le ministère de la Justice en écrivant que « nos décideurs devront améliorer la formation des policiers et légiférer pour permettre des échanges d’informations, lorsque requis, pour la protection d’un individu dont l’état mental est perturbé et pour la protection du public. »
En conclusion, Me Kamel a salué le geste du gouvernement Legault de donner le nom de Maureen Breau à son projet de loi visant à permettre des échanges d’informations, lorsque requis, pour la protection d’un individu dont l’état mental est perturbé et pour la protection du public.
La SQ proactive
Au lendemain du dépôt du rapport, la Sûreté du Québec a publié un communiqué soulignant avoir déjà mis en place des actions pour assurer davantage la sécurité de ses policiers. « La SQ a procédé aux réflexions nécessaires afin d’identifier des actions concrètes à mettre en place rapidement pour sécuriser le travail de ses policiers, dont les patrouilleurs. Parmi les actions, notons que la formation Réponse à un état mental perturbé (REMP) est maintenant offerte à tous les nouveaux policiers dès leur embauche. Actuellement, 63% des membres de la Grande fonction de la surveillance du territoire (GFST) ont été formés. La SQ travaille aussi à l’amélioration de ses lieux de formation, et ce, partout en province, ainsi qu’à la bonification de la formation Maintien des compétences en intervention policière (MCIP) », a souligné l’Inspecteur-chef Patrice Cardinal, directeur des communications et des relations internationales à la SQ.